En Legalión Abogados hemos logrado un nuevo caso ganado sobre contrato de seguro de salud, en el que la Justicia ha dado la razón a nuestro cliente frente a una aseguradora que se negaba a abonar la indemnización amparándose en una cláusula limitativa incluida en la póliza.
La resolución judicial no solo obliga a la compañía a pagar lo adeudado, sino también a abonar los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, una consecuencia especialmente relevante cuando la aseguradora retrasa o niega el pago sin causa justificada.
El conflicto: una cláusula que limitaba la cobertura
Nuestro cliente tenía contratado un seguro de salud que, en principio, debía cubrir los periodos de baja derivados de una enfermedad grave.
Sin embargo, la aseguradora introdujo en el contrato una cláusula limitativa que establecía un máximo de 354 días de cobertura en los casos de enfermedades recurrentes, como el tumor que padecía el asegurado y que ya había sufrido con anterioridad.
Cuando el cliente solicitó la prestación correspondiente, la compañía se negó a seguir abonándola, alegando que se había alcanzado ese límite máximo previsto en la póliza.
La postura de la aseguradora: aplicar el límite sin más
La aseguradora defendía que la cláusula era válida y que el asegurado debía conocerla, por lo que no procedía ningún pago adicional.
Sin embargo, este tipo de cláusulas, para ser válidas, deben cumplir unos requisitos muy estrictos, especialmente cuando afectan de forma directa a los derechos del asegurado y reducen la cobertura esperada en un contrato de seguro de salud.
La clave del caso: cláusulas limitativas y deber de transparencia
El tribunal analiza la póliza y concluye que la cláusula aplicada por la aseguradora tenía carácter limitativo, ya que restringía de forma clara los derechos del asegurado frente a lo que razonablemente podía esperar del contrato.
La jurisprudencia es clara en este punto: las cláusulas limitativas deben estar expresamente destacadas y aceptadas de forma clara por el asegurado.
Cuando esto no sucede, la cláusula no puede oponerse al cliente, y la aseguradora debe cumplir con la cobertura contratada.
El resultado: indemnización e intereses a favor del asegurado
Tras interponer recurso de apelación, el tribunal dio la razón a nuestro cliente y condenó a la aseguradora a:
- Abonar 3.380 euros en concepto de indemnización
- Pagar los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, aplicables cuando existe un retraso injustificado en el pago
Un nuevo caso ganado sobre contrato de seguro de salud que refuerza la protección de los asegurados frente a prácticas contractuales poco transparentes.
Por qué este caso es importante para otros asegurados
Este caso es especialmente relevante porque recuerda que:
- No todas las cláusulas del contrato de seguro de salud son válidas
- Las cláusulas limitativas deben estar claramente explicadas y aceptadas
- Las aseguradoras no pueden denegar pagos de forma automática
- El retraso injustificado puede implicar el pago de intereses adicionales
Muchas personas desconocen que pueden reclamar cuando su aseguradora se niega a pagar alegando límites poco claros.
